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1、您有过情绪不稳定的问题吗? (例如紧张、易怒、焦虑、抑郁、情绪波动)
A: 是(3 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
2. 您是否发现自己缺乏耐力、精力或肌肉力量?
A: 是(3 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
3. 您是否患有关节痛/肌肉痛/背痛或出汗过多?
A: 是(3 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
4. 您发现自己的胡子长得减少了吗?
A: 是(3 分)
B: 也许(2 分)
C: 否(0 分)
5. 您在性活动之前/期间是否遇到勃起问题或晨勃次数减少?
A: 是(3 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
6. 您对自己的性活动(如欲望、感觉、频率)满意吗?
A: 是(0 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(3 分)
7. 在性活动之前/期间/之后,您是否面临射精或性高潮问题?
A: 是(3 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
8. 您如何评价您的勃起硬度得分?
1: 严重 ED(3 分)
2: 中度 ED(2 分)
3: 轻度 ED(1 分)
4: 无 ED(0 分)
9. 您是否面临膀胱排空不全(一路上感觉膀胱没有排空)?
A: 是(3 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
10. 您是否面临白天或晚上尿频(尿完后不到2小时又要尿)?
A: 是(3 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
11. 您是否面临尿流无力/间歇性或用力(必须用力才能开始排尿)/持续的尿意(必须排尿时难以等待)?
A: 是(3 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
12. 您是否感到食欲不振、恶心或呕吐?
A: 是(3 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
13. 您的尿色是深色还是粪便颜色是苍白/带血/焦油色粪便?
A: 是(3 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
14. 您的皮肤或眼睛是否出现黄色(黄疸)或偶尔皮肤发痒?
A: 是(3 分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
15. 您是否容易入睡并且每天都能睡到(7-8 小时)?
A: 是(0 分)
B: 偶尔(2 分)
C:否(4 分)
16. 您每天至少有进行 30 分钟的锻炼或活动吗?
A: 是(0 分)
B: 偶尔(2 分)
C:否(4 分)
17. 您每餐的饮食均衡吗?
A: 是(0 分)
B: 偶尔(2 分)
C:否(4 分)
18. 您或父母/家人是否有任何慢性病或疾病?
A: 是(3 分)
B: 也许(2 分)
C: 否(0 分)
19. 您是吸烟者/饮酒者吗?
A: 是(4分)
B: 偶尔(2 分)
C: 否(0 分)
20. 您会如何形容你的工作心情?
A: 紧张和疲倦(4 分)
B: 可管理(1 分)
C: 很悠闲(0 分)
总分数 :
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